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這次台大醫院誤植愛滋器官一事,震動整個醫療體系

因為如果連醫界龍頭都可以這麼烏龍了,其他醫院還得了。


其中以檢驗師與協調師之間的溝通失誤最讓人覺得扼腕

剛好應証了莫非定律: 「凡是可能會出錯的,就一定會出錯」

根據報告,當時檢驗師和器官勸募協調師電話溝通時出現誤解,後者將「reactive」(有)聽成「negative」
(沒有),誤以為各項檢驗結果正常,加上醫療團隊之後沒有再次確認,因而釀成悲劇。

檢驗師和協調師通電話時,檢驗師依序念出:B肝帶原「negative」(沒有)、C肝帶原「negative」(沒有)
、B肝病毒抗體「positive」(有),最後HIV愛滋感染檢驗結果「reactive」(有)。

我覺得說的人責任大於聽的人

因為溝通需要脈胳,而檢驗師的表意脈胳容易讓人誤解,一方面是發音不標準的「negative」與「reactive」
很像,一方面前面有了「positive」(有),為什麼後面不是跟著說「positive」(有)呢?

最關鍵的一點是


檢驗師如果明知這個大體是用來作為器官移植,依常理推估,只要多用一點心,追加提醒一下協調師這是愛滋
病患要格外小心,發音根本不會是問題。

難道說檢驗師的慣例都只是行禮如儀的唸稿發音?如果是這樣的話,這種慣例還真的讓人匪夷所思。


為什麼檢驗師不願意多做一下簡單的提醒,我覺得這才是最大的關鍵。畢竟當時受移植者急需器官,在分秒必
爭之下,只以口頭告知而不作書面核對是勉強可以理解的。(當時的協調師還在外地,我猜也很難收到書面報告
,而主治醫師依常理推估也會善意的相信由協調師所傳達的檢驗訊息,不太可能狐疑到一直問東問西,萬
一等檢驗書面報告的時間耽誤到器官移植,讓病患喪失移植良機豈不責任更大,因此有人說一定要書面報告來
作double check才能移植的說法我覺得有待商確。)

●是不是作業標準程度太行禮如儀了,為了效率卻疏忽這麼重要的提醒。(因為在這個案例,檢驗師成了被動的
唸稿發音機器,而不是會主動關切提醒的人。)

●愛滋病是否加註在健保卡上的爭議與死刑爭論一樣,又是少數者人權與大眾認知公平性的一場決鬥

●有人認為這是因為醫生太忙太累,忙中有錯也是人之常情(不過這代表管理有問題,因為能管理醫生管到這
麼累,累到沒辦法把事情處理好就代表風險控管有問題。但話說回來我覺得有時就只是單純因為個別的醫生
是天兵,硬要扯到管理體系實在是有點勉強,而扯到台大院長與衛生署署長也要下台就更扯了。

●中國歷來官場有一種官運論,意思是說如果這個長官官運夠強,在他的任內就不會出現什麼大麻煩,
  這就是為什麼陳肇敏感覺好像很天兵卻能當上國防部長的關係,因為在他空軍總司令任內,是空軍建軍史上
  唯一沒有軍機失事的時期(奇怪的是,姦殺案卻也是在他的空總任令,這難道代表官運也有電腦選土豆的分類
  功能?)

●因此發生事情就更換長官常常不是長官能力好不好的問題,而是長官會不會帶賽的問題。((這種觀念現在還存在
  大家的集體潛意識中,唉)

●有人認為這是英文發音太相似,醫生可以說中文幹嘛要烙英文(不過中文也有很容易搞混的形容詞哦,例如
是或不是就沒有yes 或 no那麼清楚,軍中也因此才會以壹兩參肆伍陸拐扒勾棟來作電話中的數字發音識別)


●有人說這也是沒辦法的事,因為忙,因為累,因為承擔了其他人沒辦法做而且又沒什麼錢可以賺的專業,所以犯錯
  也是情有可原。不過我覺得另一種說法也很對-「覺得忙覺得累覺得沒錢就不要做啊,你不做也有其他人會做,不能
   以忙、累、沒錢做為犯錯的理由」。(或許這是一個屎缺,不過佔缺的人就要有覺悟,因為佔了屎缺本身雖然不公平
   但卻是一種創造未來升遷的經歷,結論是就算佔得是屎缺還是要把事做好。)

●器官捐贈家屬因為不了解死者狀況,居然被攻詰說怎麼可以不提醒醫師說死者是同性戀,我覺得這要求對捐贈者家屬
  來說過於嚴苛,我們自已也常常不知道自己家人的身體狀況吧?。

●下次如果醫生等檢驗報告等到移植器官的人死掉了,輿論又會出現另一種說法,會說等檢驗報告出來才肯動手術的醫
  生是「恐龍醫生」。

●現在很多新聞記者不太負責任,明明是自已的意見怕引起公論,就說是----「網友說的」,我聽新聞界的朋友說許
多老記者紛紛退職求去,因為看不慣現在很多新記者上個PTT就可以寫一堆新聞稿的行為。

●所以現在看到新聞標題有  「網友認為」  這些字,我就特別反感。這些記者憑什麼以為這個網友就代表所有的
  網友?

●個案有問題到底能不能代表整個體系有問題,就等同於單一証據能否証明一個理論是否正確一樣,端看個人的詮釋,
  (科學哲學的核心關鍵也在這裡,邏輯實証論被認為有問題的關鍵也在這裡)我覺得每個人對這件事最好的詮釋就是提
  醒自己以後不要犯同樣的錯誤,拿這些案例來怪東怪西是沒有止盡的。這次台大事件只是全民平日喜歡便宜行事的反
映罷了。

(其實每個人都聰明的很,知道便宜行事對整體有利最有效率,我們才會選擇便宜行事,不過別人便宜行事一旦出trouble,
 大家就開始說別人便宜行事是罪不可恕,這簡直是自相矛盾)

我自己也是這樣,所以我不會怪人,我會儘可能的要求自己能夠不便宜行事,或去努力創造大家不需便宜行事的制度。



















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